Kesakitan neuropatik selepas operasi adalah masalah biasa, walaupun pesakit berada dalam keadaan terbaik.Seperti jenis sakit kecederaan saraf yang lain, sakit neuropatik selepas pembedahan adalah sukar untuk dirawat dan biasanya bergantung pada analgesik pembantu, seperti antidepresan dan antikonvulsan, dan penyekat saraf.Saya membangunkan rawatan menggunakan asid hyaluronik berkait silang yang tersedia secara komersial (Restylane dan Juvéderm), yang memberikan kelegaan yang berpanjangan dan ketara tanpa kesan sampingan.
Asid hyaluronik berkait silang digunakan buat kali pertama untuk merawat sakit neuropatik pada Mesyuarat Tahunan 2015 American Academy of Pain Medicine di National Harbour, Maryland.1 Dalam semakan carta retrospektif 34 bulan, 15 pesakit sakit neuropatik (7 wanita, 8 lelaki) dan 22 sindrom kesakitan telah dikaji.Purata umur pesakit ialah 51 tahun dan purata tempoh kesakitan adalah 66 bulan.Purata skor kesakitan skala analog visual (VAS) sebelum rawatan ialah 7.5 mata (daripada 10).Selepas rawatan, VAS menurun kepada 10 mata (daripada 1.5), dan tempoh purata remisi ialah 7.7 bulan.
Sejak saya memperkenalkan karya asal saya, saya telah merawat 75 pesakit dengan sindrom kesakitan yang serupa (iaitu, neuralgia selepas herpetik, terowong karpal dan sindrom terowong tarsal, tinnitus paralitik Bell, sakit kepala, dll.).Disebabkan kemungkinan mekanisme tindakan di tempat kerja, saya menetapkan rawatan ini sebagai analgesia matriks saraf silang silang (XL-NMA).2 Saya menyediakan laporan kes pesakit yang mengalami sakit leher dan tangan yang berterusan selepas pembedahan tulang belakang serviks.
Asid hyaluronik (HA) ialah proteoglycan, polisakarida anionik linear 3 yang terdiri daripada unit berulang asid glukuronik dan N-asetilglukosamin.Ia secara semula jadi terdapat dalam matriks ekstraselular (ECM) (56%) kulit, 4 tisu penghubung, tisu epitelium dan tisu saraf.4,5 Dalam tisu yang sihat, berat molekulnya ialah 5 hingga 10 juta dalton (Da)4.
HA berpaut silang ialah kosmetik komersial yang diluluskan oleh FDA.Ia dijual di bawah jenama Juvéderm6 (dikeluarkan oleh Allergan, kandungan HA 22-26 mg/mL, berat molekul 2.5 juta dalton)6 dan Restylane7 (dikeluarkan oleh Galderma), dan kandungan HA ialah 20 mg/ Mililiter, berat molekul ialah 1 juta Dalton.8 Walaupun bentuk HA tidak bersilang semula jadi adalah cecair dan dimetabolismekan dalam masa sehari, pautan silang molekul HA menggabungkan rantai polimer individunya dan membentuk hidrogel viskoelastik, jadi hayat perkhidmatannya (6 hingga 12 Bulan) dan kapasiti penyerapan lembapan. boleh menyerap 1,000 kali berat air.5
Seorang lelaki berusia 60 tahun datang ke pejabat kami pada April 2016. Selepas menerima penyahmampatan serviks posterior C3-C4 dan C4-C5, gabungan posterior, autotransplantasi tempatan dan penetapan dalaman segmen posterior, leher berterusan Dan sakit tangan dua hala.Skru berkualiti pada C3, C4 dan C5.Kecederaan lehernya berlaku pada April 2015, apabila dia terjatuh ke belakang di tempat kerja apabila dia memukul lehernya dengan kepalanya dan merasakan lehernya dihentak.
Selepas pembedahan, kesakitan dan kebasnya menjadi semakin serius, dan terdapat kesakitan terbakar yang berterusan di bahagian belakang tangan dan lehernya (Rajah 1).Semasa membengkokkan lehernya, renjatan elektrik yang teruk terpancar dari leher dan tulang belakangnya ke bahagian atas dan bawah.Apabila berbaring di sebelah kanan, kebas tangan adalah paling teruk.
Selepas melakukan ujian mielografi dan radiografi (CR) tomografi berkomputer (CT), lesi segmen serviks ditemui pada C5-C6 dan C6-C7, yang akan menyokong kesakitan berterusan di tangan dan sifat mekanikal sekali-sekala sakit fleksi leher (iaitu, keadaan neuropatik dan sakit tulang belakang sekunder dan radikulopati C6-C7 akut).
Lesi khusus menjejaskan akar saraf dua hala dan segmen saraf tunjang yang berkaitan di hadapan, termasuk:
Pakar bedah tulang belakang menerima perundingan itu, tetapi merasakan bahawa tiada apa yang boleh ditawarkan untuk pembedahan lain.
Pada akhir April 2016, tangan kanan pesakit menerima rawatan Restylane (0.15 mL).Suntikan dilakukan dengan meletakkan port dengan jarum tolok 20, dan kemudian memasukkan microcannula tolok 27 (DermaSculpt) dengan hujung tumpul.Sebagai perbandingan, tangan kiri dirawat dengan campuran 2% lidocaine tulen (2 mL) dan 0.25% bupivacaine tulen (4 mL).Dos setiap tapak ialah 1.0 hingga 1.5 mL.(Untuk arahan langkah demi langkah tentang proses ini, lihat bar sisi.) 9
Dengan beberapa pengubahsuaian, kaedah suntikan adalah serupa dengan blok saraf konvensional pada paras pergelangan tangan saraf median (MN), saraf ulnar (UN), dan saraf radial superficial (SRN) pada peringkat anatomi.Kotak Snuff - kawasan segi tiga tangan yang terbentuk di antara ibu jari dan jari tengah.Dua puluh empat jam selepas pembedahan, pesakit mendapati kebas berterusan di tapak tangan keempat dan kelima jari tangan kanan tetapi tidak sakit.Kebanyakan kebas pada jari pertama, kedua dan ketiga hilang, tetapi masih ada rasa sakit di hujung jari.Skor kesakitan, 4 hingga 5).Rasa pedih di belakang tangan sudah reda sepenuhnya.Secara keseluruhan, beliau merasakan peningkatan sebanyak 75%.
Pada 4 bulan, pesakit menyedari bahawa kesakitan di tangan kanannya masih bertambah baik sebanyak 75% hingga 85%, dan kebas sebelah jari 1 dan 2 boleh diterima.Tiada tindak balas atau kesan buruk.Nota: Sebarang kelegaan daripada bius tempatan di tangan kiri telah diselesaikan 1 minggu selepas pembedahan, dan kesakitannya kembali ke paras garis dasar tangan itu.Menariknya, pesakit menyedari bahawa walaupun sakit terbakar dan kebas pada bahagian atas tangan kiri selepas suntikan anestetik tempatan telah reda, ia digantikan dengan kebas yang sangat tidak menyenangkan dan menjengkelkan.
Seperti yang dinyatakan sebelum ini, pesakit melaporkan bahawa selepas menerima XL-NMA, sakit neuropatik di tangan kanan telah bertambah baik dengan ketara.Pesakit melawat semula pada akhir Ogos 2016, apabila dia melaporkan bahawa peningkatan mula berkurangan pada akhir Julai 2016. Dia mencadangkan campur tangan XL-NMA yang dipertingkatkan untuk tangan kanan, serta rawatan XL-NMA untuk tangan kiri dan serviks -kawasan brachial-dua hala, bahu proksimal, kawasan C4 dan paras C5-C6.
Pesakit melawat semula pada pertengahan Oktober 2016. Dia melaporkan bahawa selepas campur tangan pada Ogos 2016, kesakitannya yang terbakar di semua kawasan yang menyakitkan dikekalkan dan lega sepenuhnya.Aduan utamanya adalah sakit membosankan / teruk pada permukaan tapak tangan dan belakang tangan (sensasi sakit yang berbeza-ada yang tajam dan ada yang kusam, bergantung pada serabut saraf yang terlibat) dan ketegangan di sekeliling pergelangan tangan.Ketegangan itu disebabkan oleh kerosakan pada akar saraf tulang belakang serviksnya, yang melibatkan gentian yang membentuk kesemua 3 saraf utama (SRN, MN, dan UN) di tangan.
Pesakit mendapati peningkatan 50% dalam julat pergerakan putaran tulang belakang serviks (ROM), dan pengurangan 50% dalam sakit serviks dan lengan di kawasan bahu proksimal C5-C6 dan C4.Beliau mencadangkan penambahan XL-NMA bagi MN dua hala dan SRN-PBB dan kawasan leher-brachial kekal diperbaiki tanpa rawatan.
Jadual 1 meringkaskan mekanisme tindakan pelbagai faktor yang dicadangkan.Mereka disenaraikan mengikut kedekatan mereka dengan anti-nociception yang berubah-ubah masa—dari kesan paling langsung dalam 10 minit pertama selepas suntikan kepada kelegaan yang berkekalan dan berpanjangan yang diperhatikan dalam beberapa kes setahun atau lebih.
CL-HA bertindak sebagai penghalang pelindung fizikal, membentuk petak, melemahkan pengaktifan aktiviti spontan dalam gentian C dan aferen berkas Remak, serta sebarang ephapse nociceptive abnormal.10 Disebabkan sifat polianionik CL-HA, molekulnya yang besar (500 MDA hingga 100 GDa) boleh menyahkutub sepenuhnya potensi tindakan disebabkan oleh magnitud cas negatifnya dan menghalang sebarang penghantaran isyarat.Pembetulan ketidakpadanan LMW/HMW membawa kepada keradangan kawasan pengawalan protein gen 6 yang dirangsang oleh TNFα.Ini menstabilkan dan memulihkan gangguan crosstalk saraf imun pada tahap matriks saraf ekstraselular, dan pada asasnya menghalang faktor yang dipercayai menyebabkan kesakitan kronik.11-14
Pada asasnya, selepas kecederaan atau kecederaan matriks neural ekstraselular (ECNM), akan terdapat fasa akut awal keradangan klinikal yang jelas, disertai dengan pembengkakan tisu dan pengaktifan nosiseptor serat Aδ dan C.Walau bagaimanapun, apabila keadaan ini menjadi kronik, keradangan tisu dan crosstalk saraf imun akan menjadi berterusan tetapi subklinikal.Kronikisasi akan berlaku melalui kemasukan semula dan gelung maklum balas positif, dengan itu mengekalkan dan mengekalkan keadaan pro-radang, pra-sakit, dan menghalang kemasukan ke fasa penyembuhan dan pemulihan (Jadual 2).Kerana ketidakpadanan LMW/HMW-HA, ia boleh bertahan sendiri, yang mungkin hasil daripada penyimpangan gen CD44/CD168 (RHAMM).
Pada masa ini, suntikan CL-HA boleh membetulkan ketidakpadanan LMW/HMW-HA dan menyebabkan gangguan peredaran darah, membolehkan interleukin (IL)-1β dan TNFα mendorong TSG-6 untuk mengawal keradangan, dengan mengawal selia dan menurunkan LMW- HA dan CD44.Ini kemudiannya membolehkan perkembangan normal kepada fasa anti-radang dan analgesik ECNM, kerana CD44 dan RHAMM (CD168) kini dapat berinteraksi dengan HMW-HA dengan betul.Untuk memahami mekanisme ini, lihat Jadual 2, yang menggambarkan lata sitokin dan neuroimunologi yang dikaitkan dengan kecederaan ECNM.
Ringkasnya, CL-HA boleh dianggap sebagai bentuk Dalton super-gergasi HA.Oleh itu, ia telah berulang kali meningkatkan dan mengekalkan pemulihan HMW-HA badan dan fungsi standard biologi molekul penyembuhan, termasuk:
Semasa membincangkan laporan kes ini dengan rakan sekerja saya, saya sering ditanya, "Tetapi bagaimanakah kesannya berubah dalam rawatan periferi yang jauh dari lesi leher?"Dalam kes ini, lesi yang diketahui setiap CR dan CT myelography Pengiktirafan pada tahap segmen saraf tunjang C5-C6 dan C6-C7 (C6 dan C7 akar saraf, masing-masing).Luka-luka ini merosakkan akar saraf dan bahagian anterior saraf tunjang, jadi ia adalah bahagian yang rapat dengan sumber yang diketahui akar saraf radial dan saraf tunjang (iaitu, C5, C6, C7, C8, T1).Dan, sudah tentu, mereka akan menyokong kesakitan terbakar yang berterusan di belakang tangan.Walau bagaimanapun, untuk lebih memahami perkara ini, konsep masuk masuk mesti dipertimbangkan.16
Neuralgia aferen adalah ringkasnya, "…Walaupun berkurangan atau tidak sensitif terhadap rangsangan berbahaya luaran (hipoalgesia atau analgesia) pada bahagian badan, sakit spontan yang teruk di bahagian bahagian badan distal kecederaan."16 Ia mungkin Disebabkan oleh sebarang kerosakan pada sistem saraf, kedua-dua pusat dan periferi, termasuk otak, saraf tunjang, dan saraf periferi.Saraf aferen dianggap disebabkan oleh kehilangan maklumat dari pinggir ke otak.Lebih khusus lagi, terdapat gangguan dalam maklumat deria aferen yang mencapai korteks melalui saluran spinothalamic.Domain berkas ini termasuk penghantaran kesakitan atau input nociceptive tertumpu kepada talamus.Walaupun mekanisme yang tepat masih kurang difahami, model ini sangat sesuai untuk situasi yang dihadapi (iaitu, akar saraf dan segmen saraf tunjang ini tidak sepenuhnya aferen kepada saraf radial).
Oleh itu, menyapukannya pada sakit terbakar di belakang tangan pesakit, mengikut mekanisme 3 dalam Jadual 1, kecederaan mesti berlaku untuk memulakan keadaan pro-radang, pra-berbahaya bagi lata sitokin (Jadual 2).Ini akan datang daripada kerosakan fizikal pada akar saraf yang terjejas dan segmen saraf tunjang.Walau bagaimanapun, oleh kerana ECNM ialah entiti neuroimun berterusan dan meresap yang mengelilingi semua struktur saraf (iaitu, ia adalah keseluruhan), neuron deria terjejas akar saraf C6 dan C7 dan segmen saraf tunjang yang terjejas adalah berterusan dan sentuhan anggota badan dan sentuhan neuroimun pada belakang kedua belah tangan.
Oleh itu, kerosakan dalam jarak pada dasarnya adalah hasil daripada kesan aneh ECNM proksimal di kejauhan.15 Ini akan menyebabkan CD44, CD168 (RHAMM) mengesan HATΔ, dan melepaskan sitokin radang IL-1β, IL-6 dan TNFα, yang mengaktifkan dan mengekalkan pengaktifan gentian C distal dan nosiseptor Aδ apabila sesuai (jadual 2, #3) .Dengan kerosakan ECNM di sekitar SRN distal, XL-NMA kini boleh berjaya digunakan untuk campur tangan in situ untuk mencapai pembetulan ketidakpadanan CL-HA LMW/HMW-HA dan peraturan keradangan ICAM-1 (CD54) (Jadual 2, # 3- #5 kitaran).
Namun begitu, ia sememangnya menggembirakan untuk memperoleh kelegaan yang berkekalan daripada gejala yang teruk dan degil melalui rawatan yang selamat dan invasif secara relatifnya minima.Teknik ini biasanya mudah dilakukan, dan aspek yang paling mencabar mungkin mengenal pasti saraf deria, rangkaian saraf, dan substrat yang akan disuntik di sekitar sasaran.Walau bagaimanapun, dengan penyeragaman teknologi berdasarkan manifestasi klinikal biasa, ini tidak sukar.
Masa siaran: 12 Ogos 2021